הפרעות תפקודיות

 

התקת הדיסק – Disk displacement

Internal derangement  הוא מושג כללי בשימוש אורתופדי. המשמעות היא בעיה מכנית במבנה ותפקוד המפרק.

הגורם הנפוץ ביותר להפרעה כזאת במפרק הלסת הוא שינוי במיקום הדיסק בתוך המפרק Disk displacement ולכן לעתים משתמשים בהגדרות אלה כשמות נרדפים.

בעמוד זה נשתמש במונח העברי ״התקה״. יש להבדיל מושג זה מ״העתקה״ שהמתאר את התנועה התקינה של הקונדיל קדימה בעת הפתיחה.

לרוב, התקת הדיסק היא קדימה, או בשילוב עם תנועה החוצה או פנימה.

החלק האחורי העבה של הדיסק, זז ממקומו הטבעי מעל הקונדיל ונתקע לפעמים קדמית לקונדיל במורד הבליטה. הדבר גורם בתחילה לרעשי ״קליק״ בפתיחה ובסגירה. התאחיזה האחורית של הדיסק היא זו שעכשיו מפרידה בין ראש הקונדיל והפוסה. הלחץ על הרקמה העשירה בכלי דם ובעצבים גורם לכאב.

למה זה קורה :

  1. חבלה 25% מהמקרים שבהם אובחנה התקה, דווחו על טראומה מסוג כלשהו למפרק בעבר. מחקרים שונים הראו שלמעלה ממחצית הסובלים מבעיות במפרק הלסת מדווחים על חבלה בראש או בצוואר בעברם.
  2. מיקרו-חבלה: הכוונה להפרעה בסגירת השיניים שגורמת ללסת התחתונה להעתק אחורה בזמן סגירה כדי להמנע מההפרעה, ובכך מעודדת את ההתקה.
  3. פעילות-יתר שרירית (היפראקטיביות) : במיוחד בראש העליון של שריר הפטריגואיד החיצוני יכולה לגרום להתקה קדימה. הידוק שינים או חריקת שיניים ביום או במהלך שינה הם דוגמא נוספת לפעילות יתר.
  4. שינוי בתכונות החיכוך בין חלקי המפרק: אם בין הקונדיל והדיסק נוצר מסיבה כלשהי חיכוך יתר התנועה היחסית ביניהם לא חלקה : הקונדיל יכול למתוח את הדיסק קדימה בעת הרוטציה והתנועה קדימה וזה יגרום להתקה.

התקת הדיסק עם חזרה למקום 

המשמעות היא שהדיסק, שנמצא בעמדה לא תקינה בסגירה,  חוזר ליחס נורמלי עם הקונדיל בעת פתיחת הפה.

ההתקה והחזרה למקום מתאפיינת קלינית – אך לא תמיד – בקליק כפול : בפתיחה ובסגירה. הקליק בפתיחה הוא מוקדם יותר מאשר הקליק בסגירה.

התקת הדיסק ללא חזרה למקום 

במצב זה התקת הדיסק מתרחשת בכל התנועות ללא חזרה למקומו הרצוי על ראש הקונדיל. בעבר נקרא מצב זה בשם ״נעילה סגורה״. השם הישן מתייחס לביטוי הקליני הראשון של תופעה זו, שבה יש הגבלה בפתיחת הפה עם סטיית הלסת בפתיחה לצד הפגוע.

עם הזמן, הדיסק מתעוות, התאחיזה האחורית נמתחת ומתארכת וטווח התנועות חוזר לנורמלי. הפתיחה הנורמלית אינה מרמזת על חזרת הדיסק למקומו אלא להיפך : עכשיו ההתקה היא חמורה יותר. לכן השם החדש מתאר את הסיבה ואת המנגנון, ומקיף לכן גם את המצב המתקדם יותר של הליקוי, שבו אין נעילה.

המופע האופייני הוא של קליקים שהיו ונעלמו, והוחלפו בהגבלה בפתיחה ובסטיית הלסת בעת הפתיחה לצד ההתקה.

מצבים מתקדמים יותר של המחלה יתבטאו בהתפתחות רעשי מפרק מגוונים, כמו חריקות או חספוס עדין (כמו רעש של חול) וגם קליקים.

עיוות הדיסק 

הדיסק התקין הוא, כאמור בעל קעירות כפולה בחלקו העליון והתחתון. כאשר מתרחשת התקה, כתוצאה מתפקודו במקום החדש גם צורתו מתעוותת ומשתנה :

  • בתחילה התעבות של החלק העבה האחורי של הדיסק.
  • רואים שינוי מתקדם בתכונות פני השטח התחתונים של הדיסק והחלק המרכזי הדק של הדיסק קטן.
  • לאחר שהחלק האחורי ממשיך להתעבות, הדיסק מאבד את צורתו הקעורה מלמעלה ומלמטה. כעת המסה העיקרית מרוכזת סביב מה שהיה קודם החלק האחורי והדיסק הופך להיות קמור כלפי מעלה ומטה כמו עדשה.
  • גם ברמה המיקרוסקופית השינויים מקבילים לשינויים המורפולוגיים המאקרוסקופיים :
    • מופיע במפרק סחוס בעל תכונות שונות
    • הצטברות מוקדים של משקעי סידן בדיסק
    • החלבון העיקרי של רקמת החיבור (הקולגן) משנה את מבנהו.
  • גם התאחיזה האחורית של הדיסק משתנה : הרקמה העדינה, והעשירה בכלי דם מוחלפת בהדרגה ברקמה סיבית וצמיגה דמויית דיסק ויש הטוענים כי זו הסיבה להקלה בסימפטומים. בהדמיה לא הצליחו למצוא התאמה ברורה בין המצבים.

הרס הדיסק ומחלה ניוונית של המפרק 

בשלב הכרוני המאוחר של ההתקה:

  • יש דיסק מעוות קדמית לקונדיל
  • רקמת התאחיזה האחורית מתוחה, דקה ולעתים נוצר בה חור – זה יוצר קשר בין המדורים העליון והתחתון. בעבר שלב זה נקרא בטעות “פרפורציה של הדיסק”, עד שגילו שלרוב לא הדיסק נקרע אלא התאחיזה האחורית.
  • שינויים בעצם – אופייניים לשלבים המאוחרים של ההתקה ולעתים נדירות גם בשלבים המוקדמים יותר:
    • דיקוק של המשטחים המפרקיים
    • שחיקה של העצם בפוסה, הגורמת לחוסר סדירות שלה
    • השטחה של ראש הקונדיל
    • הווצרות אוסטאופיטים – זיזי עצם בולטים סביב המשטחים המפרקיים
    • הסתיידות המפרק

.